Вполне себе нормальный опросник, заполнить его можно без проблем, что я и проделал
Впрочем, судя по списку регионов и домену, на котором размещен опросник - нужен он Tele2, потому такой ограниченный список регионов во всплывающем меню (хотя ничего не мешает выбрать регион "Другой", или вписать название своего региона в специальной строке)